-
Вторичный туберкулез
05.09.2019 Инфекции
-
Диссеминированный туберкулез легких — характеризуется наличием множественных, обычно в обоих легких, очагов диссеминации гематогенного, лимфогенного или смешанного генеза различной давности и с разным соотношением экссудативного и продуктивного воспаления, острым, подострым или хроническим течением. Среди других клинических форм диссеминированный туберкулез легких составляет 20-25%.
Патогенез диссеминированного туберкулеза
При диссеминированном туберкулезе легких МБТ проникают в легкие гематогенным, лимфогенным, лимфогематогенным и редко лимфобронхогенным путем. При гематогенной диссеминации очаги локализуются на протяжении обоих легких, преимущественно симметрично на верхушках, в кортикальном отделе легких. При лимфатическом пути поражения МБТ распространяются ретроградно из лимфатических узлов средостения (лимфатическими сосудами). Возникает, как правило, односторонний диссеминированный туберкулез легких. Очаги располагаются преимущественно в прикорневых участках и верхних отделах легких на фоне значительного лимфангита.Насущными условиями развития гематогенно-диссеминированного туберкулеза являются:
1) туберкулезная бактериемия (понятие ввел Бенда в 1884 году), которая является обязательным;
2) наличие местной гиперсенсибилизации к туберкулезной инфекции в органах, где задерживаются МБТ;
3) резкое снижение сопротивляемости, обусловлено различными причинами: переохлаждение, гиперинсоляция, нарушения обмена веществ и деятельности нервной системы, неспецифические заболевания.
Проникновение МБТ в кровь происходит различными путями:
при первичном попадании значительного количества вирулентных МБТ в кровеносное русло;
через стенку сосудов в результате ее повышенной проницаемости в зоне поражения, специфического воспаления сосудов или прорыва казеозного очага непосредственно в сосуд. Такие изменения имеют место при локальных первичных формах туберкулеза, обострении после первичной очагов в легких или других органах (почки, кости, мочеполовая система и т.п.). Обострение старого очага может происходить у лиц как пожилого, так и молодого возраста;
чаще всего МБТ попадают в кровь из пораженных лимфатических узлов.
В случаях указанных в пунктах 1и 2 имеет место временная (по определению П. И. Беневоленского) транзиторная бактериемия. Но наличие только бактериемии редко вызывает развитие гематогенно-диссеминированного туберкулеза, даже при специфическом поражении сосудов. Это объясняется тем, что человек имеет врожденную резистентность к туберкулезной инфекции и приобретенный иммунитет. Микобактерии туберкулеза обезвреживаются в крови с помощью таких защитных механизмов как фагоцитоз, внутри- и внеклеточное разрушение МБТ и вывода их с мочой.Таким образом, гематогенно-диссеминированный туберкулез возникает при взаимодействии специфических и неспецифических факторов, способствующих возникновению бактериемии, повышению реактивности тканей, снижению сопротивляемости организма и специфического иммунитета.
Различают острый, подострый и хронический дисемипированный туберкулез легких. Острый гематогенно-диссеминированный туберкулез называется милиарным и выделяется в отдельную клиническую форму туберкулеза.
Патоморфология диссеминированного туберкулеза
Возникновению туберкулезных бугорков предшествует измененное состояние сосудистой системы. А. И. Абрикосов, В. Г. Шгефко, А. И. Струков в таких случаях отмечали разбухания и дезорганизацию коллагена, фибриноидный некроз стенки сосудов, образование эндотромбофлебитов и очагов кровоизлияний. Вокруг последних и формируются туберкулезные очаги за счет одновременного поступления из крови и осадки МБТ.При гематогенно-диссеминированном туберкулезе экссудативно-некротическая фаза воспаления переходит в производительную, что способствует развитию ингерстициального склероза, обуславливающего постепенное формирование фиброзной ткани и эмфиземы. Фиброз и эмфизема является основой деформации бронхов и развития бронхоэктазов. Кроме того, у таких больных вследствие специфического поражения сосудов в дальнейшем наступает их сужение, потом облитерация. Такие изменения ведут к изменениям всей системы малого круга кровообращения.
Подострый диссеминированный туберкулез может возникать гематогенным, лимфогенным, лимфогематогенным, бронхогенным (очень редко) путем.
Для подострого диссеминированного туберкулеза легких характерно поражение внутридолькового вен и междольковых ветвей легочной артерии, поэтому такие очаги крупные, мягкие и сливаются друг с другом. Имея тенденцию к склерозу, очаги уплотняются, превращаются в рубцы, в результате чего образуется сетчатый фиброз.
В случае прогрессирования подострого диссеминированного туберкулеза поражаются альвеолы и бронхи, в результате чего образуются пневмонические фокусы типа инфильтратов. В дальнейшем, при условии неблагоприятного течения туберкулезного процесса, инфильтраты распадаются и образуются каверны. Такие каверны отличаются от каверн при других формах туберкулеза тем, что не имеют фиброзной стенки, поэтому они тонкостенные, так называемые «штампованные». Вследствие эластичности и отсутствия фиброзной капсулы они могут самостоятельно спадаться и даже рубцеваться. Особенно высок процент заживления каверн наблюдается после антимикобактериальной терапии. Каверны могут возникать в одной или в обеих легких на симметричных участках.
Подострый диссеминированный туберкулез развивается медленно и масс разнообразный начало и течение. Иногда отмечается острое начало с выраженными симптомами интоксикации: повышение температуры тела до 38-39 ° С, потливость, слабость, снижение аппетита и массы тела. Чаще у больных наблюдается постепенное начало заболевания. Жалобы усиливаются в течение недель или даже месяцев. У некоторых больных эта форма туберкулеза протекает под маской гриппа, очаговой пневмонии или бронхита с затяжным течением.
Также встречаются внелегочные проявления подострого диссеминированного туберкулеза — поражение гортани, голосовых связок. Первыми признаками болезни является боль в горле при глотании, охриплость голоса. Туберкулезный процесс может локализоваться в почках, костях, суставах, особенно в плевре — экссудативный плеврит. У больных отмечается выраженный бронхо-пульмонально-плевральный синдром — кашель, выделение мокроты, иногда кровохарканье, одышка. Перкуторно определяется притупление легочного звука в верхних отделах легких и тимпанит в нижних участках вследствие эмфиземы.
Аускультативно отмечается ослабленное дыхание в нижних отделах, а в верхних — дыхание с жестким оттенком и рассеянные сухие хрипы. При прогрессировании процесса, когда возникают инфильтраты и формируются каверны, выслушиваются влажные хрипы.
Диагностика диссеминированного подострого туберкулеза
При гематогенно-диссеминированном подостром туберкулезе рентгенологически отмечается:Симметричные очаги, преимущественно в верхних отделах, одинаковые по форме и интенсивности (малая и средняя), размерами от 5-6 до 10-15 мм с неровными и размытыми контурами (симптом «хлопьев снега»);
Инфильтративные фокусы вследствие вовлечения в процесс альвеол и бронхов;
Наличие многочисленных или отдельных «штампованных» каверн (симптом «очков»);
Часто поражается плевра;
Наличие сетчатого фиброза.
При лимфогенно-диссеминированном подостром туберкулезе преобладал односторонняя, прикорневая локализация очагов, а также поражение лимфатических сосудов. В крови увеличивается количество лейкоцитов до 12-14 х 10ч / л, палочкоядерные нейтрофилы, моноцитов, СОЭ. Одновременно уменьшается количество лимфоцитов. Туберкулиновая реакция может быть как положительная, так и отрицательная.Прогноз
Благоприятный — полное рассасывание очагов и заживления каверны. Относительно благоприятный — частичное рассасывание очагов с образованием кальцинатов, развитие сетчатого склероза, эмфиземы, переход в хронический диссеминированный туберкулез легких. Неблагоприятный — переход в фиброзно-кавернозный туберкулез легких, казеозную пневмонию.Хронический диссеминированный туберкулез легких
Возникает чаще всего вследствие острого или подострого диссеминированного туберкулеза легких. Характерным признаком является наличие очагов различной интенсивности и размеров среди фиброзно измененной легочной ткани. Если очаги локализуются в верхних отделах легких, то это ограниченная форма, а если поражаются все отделы легких, то это распространенная форма.Симптомы
Хронический диссеминированный туберкулез легких имеет волнообразное течение, при котором симптомы в период ремиссии частично угасают, а при обострении процесса — усиливаются. Эта форма туберкулеза сопровождается мало выраженными признаками интоксикации. Часто больные чувствуют себя удовлетворительно. При тщательном расспросе жалуются на общую слабость, одышку при физической нагрузке.Выделение МБТ возникает при распаде легочной ткани и образовании каверны. Когда происходит прогрессирование процесса с образованием деструктивных изменений в легких, нарастают симптомы интоксикации, может возникать кровохарканье. Одновременно появляются признаки хронического легочного сердца — одышка, диффузный цианоз.
Вследствие развития фиброза у больных хроническим диссеминированным туберкулезом легких в верхних отделах нередко образуются бронхоэктазы, поэтому перкуторно определяется укорочение легочного звука. В нижних отделах развивается эмфизема, поэтому здесь определяется тимпанит. В легких, чаще в паравертебральной области, выслушиваются сухие, реже — влажные хрипы.
Изменения в анализе крови характеризуются:
незначительным лейкоцитозом,
сдвигом лейкоцитарной формулы влево,
моноцитозом,
повышением СОЭ.
При стабилизации процесса анализ крови может быть не измененным.Рентгенологическими признаками хронического диссеминированного туберкулеза легких являются:
— Асимметрично размещенные полиморфные очаги (разных размеров и плотности) — симптом «звездного неба». Большие плотные очаги отмечаются в верхних долях легких;
— Наличие «штампованных каверн»;
— Фиброзные изменения в легких (симптом «плакучей ивы»);
— Бронхоэктазы, эмфизема, эмфизематозные были.
Последствия. Благоприятные — уплотнения и петрификация очагов. Относительно благоприятные — развитие фиброзных изменений, эмфиземы, бронхоэктазов. Неблагоприятные — переход в фиброзно-кавернозный туберкулез легких или казеозную пневмонию.
Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза проводится с:
двусторонней очаговой пневмонией,
бронхиолитом,
карциноматозом легких,
пневмокониозами (силикозом и т.п.),
саркоидозом,
застойными явлениями в легких,
коллагенозаным муковисцидозом.Пневмония
Пневмония — двусторонняя очаговая пневмония проявляется рентгенологическим синдромом легочной диссеминации. Ее возбудителями являются стафилококки, стрептококки, пневмококки вирусы, пневмоцисты, легионеллы. Поэтому и клинические симптомы не всегда одинаковы. Классическая бактериальная пневмония начинается остро с симптомами ангины, фарингита, ларингита, ознобом, высокой температурой тела. Четко выраженный бронхолегочной синдром: кашель сухой, затем влажный, при аускультации — много сухих и влажных хрипов одышка. При такой же распространенности процесса у больных туберкулезом общее состояниелегче, аускультативные изменения мизерные, нет симптомов катара верхних дыхательных путей В гемограмме при пневмонии отмечают высокий лейкоцитоз (часто более 15 х 10ч / л) и: значительным сдвигом формулы влево, увеличенной СОЭ.На рентгенограмме очаги небольшой интенсивности с нечеткими контурами, размеры тени преимущественно в нижних отделах легких, верхушки не поражены. В случаях абсцедирования — полости с горизонтальным уровнем жидкости, формируются чаще и средних или нижних отделах легких.
Нужно выполнить бактериологическое исследование мокроты для выделения возможного возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам. Одновременно проводят поиски МБТ. Адекватная антибиотикотерапия дает быстрый клинико-ренттенологический эффект. Диагностические критерии неспецифической пневмонии:
резко выраженные симптомы интоксикации, общее состояние более тяжелое;
над местом поражения выслушиваются многочисленные влажные и сухие хрипы;
анализ крови — значительное повышение лейкоцитов, сдвиг нейтрофилов влево, резкое увеличение СОЭ;
как правило, неспецифические очаги есть в одном легком, в нижних отделах и в прикорневой области, а верхушки остаются неизмененными;
нет полости распада, отсутствуют очаги обсеменения;
в анализе мокроты форуме МБТ;
неспецифические изменения воспаления рассасываются полностью через 2-3 недели от начала лечения неспецифическими антибиотиками широкого спектра действия.
Бронхиолит
Это распространенное поражение очень мелких бронхов и бронхиол, что вызывает развитие выраженной обструкции и, как следствие, дыхательной недостаточности. Чаще заболевание возникает в весенне-зимний период во время гриппа или ОРВИ.
Читайте также
Оставить комментарий
Вы должны войти чтобы комментировать..
Последние обсуждения