ВИЧ/СПИД: новые тенденции – новые решения

31.12.2013 Инфекции  Нет комментариев

Современная ситуация по ВИЧ/СПИДу
Каждый год, в преддверии Всемирного дня борьбы со СПИДом, мы подводим некоторые итоги проделанной работы в сфере противодействия эпидемии, говорим о достижениях и текущих проблемах.
В мире наблюдается устойчивая тенденция уменьшения числа новых заражений и смертности среди ЛЖВС (людей, живущих в ВИЧ/СПИДом).
Но далеко не так обстоят дела в нашей стране.
Последние данные показывают, что наиболее неблагополучными являются страны Восточной Европы, в том числе Россия.
К сожалению, национальный проект «Здоровье», в котором был раздел «СПИД и СПИД-индикаторные болезни (включая гепатит С)» и который поддерживался Правительством РФ, в настоящее время испытывает нехватку денег.
Больные хроническими вирусными гепатитами и многие ко-инфицированные ВИЧ+гепатит ждут очереди на лечение. Отсюда самый высокий уровень смертности среди ВИЧ-инфицированных наблюдается у категории больных СПИД-индикаторными заболеваниями. На первом месте по количеству среди всех инфицированных и по количеству смертельных исходов — больные с коинфекцией «ВИЧ+туберкулез». Вторая основная причина смертности — ко-инфекция «ВИЧ+гепатит С» с циррозом печени. Среди этих больных много наркопотребителей и экс-заключенных. К сожалению, некоторые из них бросают лечение и оказываются недоступными для врачей и социальных работников, поэтому трудно говорить об эффективности лечения.

Задачи ближайшего времени
В № 2 «ССЗ» за 2013 год была опубликована статья о том, как при поддержке AHF состоялась поездка наших врачей в США. Российские специалисты приняли участие в OpMan 2013, где подробно освещалась проблема лечения ВИЧ и гепатита С. Безусловно, это было очень важно для наших сотрудников, и мы искренне благодарны AHF. Полученные научные знания необходимо применить в практической работе с ко-инфекциями.
Я считаю очень важным обратить внимание на активизацию работы по двум основным коинфекциям — туберкулезу и хроническим вирусным гепатитам, особенно в поликлинических отделениях. Наши усилия в этом направлении должны быть более эффективными, и их результаты необходимо включить в критерии оценки работы поликлинических отделений.
В настоящее время в Восточной Европе, в том числе в России, широко используются не запатентованные лекарственные средства, а их дженерики, что является одной из причин большого количества побочных эффектов и отказа от терапии.
Это другое очень важное направление нашей дальнейшей деятельности — увеличение закупок оригинальных препаратов, особенно для тяжелых больных (с уровнем CD-4 менее 200 клеток/мл3) которые на этом, очень позднем этапе, только начинают получать АРВТ.
Большой проблемой является ВИЧ/СПИД в тюрьмах. Этой тематике была посвящена конференция, проведенная в 2013 году в Санкт-Петербурге. В ней приняли участие руководитель Центра СПИДа академик Н.А. Беляков и зам. руководителя Т.Н. Виноградова.

Конкретный пример с принципиальными выводами
Недавно как главный инфекционист города я делала обход в одной из инфекционной больниц, где лежат больные с ко-инфекцией «ВИЧ+туберкулез».
Как я уже говорила, это инфекция, от которой умирает большинство ВИЧ+ пациентов. Половина таких больных — экс-заключенные, которые после освобождения не дошли до лечебных учреждений.
Даже те, кто получал терапию, бросил ее. У осмотренных мною больных исходный уровень CD-4 клеток был не более 100.
Была суббота, я, появившись в этом отделении неожиданно, застала такую картину: в палатах находились только два человека из десяти. Остальные, как выяснилось, гуляют, некоторые ушли на расположенный рядом рынок. А ведь они являются бактериовыделителями!
Обстановка в отделении меня очень встревожила. Инфицированные лежат в боксах, вход в которые с улицы. В отделении должен быть закрытый режим, однако больные свободно гуляют не только по территории больницы, но и по городу. Безусловно, права больных важны, но права здоровых и всего населения города тоже надо защищать.
В тот день я осмотрела пятерых тяжелых больных, у них был генерализованный туберкулез с CD-4 от 4 до 15 клеток/мл3. Все они заразились в тюрьмах. Некоторые были инфицированы много лет назад, имеют сопутствующий гепатит С и другие заболевания, что затрудняет их лечение.
Одного, наиболее тяжелого, больного — назовем его Саша — опишу более подробно. 28 лет, не женат, детей нет, родители живут в Петербурге.
ВИЧ-инфекция выявлена у него в 2007 году, когда он находился в заключении. Он давно употреблял наркотики, был осужден за торговлю наркотическими веществами. Кроме того, у него выявлены гепатиты B и С. Осмотр показал поражение туберкулезом всех внутренних органов, в том числе головного мозга.
Со слов Саши, в местах лишения свободы ему давали лекарства, он их принимал и чувствовал себя относительно неплохо. Но после освобождения он возобновил прием наркотиков, забыл о ВИЧ-инфекции и к врачам не обращался. Бомжевал, периодически появлялся у родителей.
В связи с тяжелым состоянием и лихорадкой в августе 2013 года был госпитализирован в инфекционную больницу. Он был истощен, у него выявлены туберкулез легких и лимфоузлов брюшной полости и туберкулезный менингит. Обнаружены в большом количестве микобактерии туберкулеза в спинномозговой жидкости. Установлен диагноз генерализованного туберкулеза, и начато его лечение. При этом крайне низкий уровень СD-4 — всего 4 клетки/мл3, трудносовместимый с жизнью иммунитет, а содержание ВИЧ (вирусная нагрузка) — более 500 тыс. РНК-копий в мл3 плазмы. Это была тяжелейшая ко-инфекция, практически СПИД. Назначить ему лечение ВИЧ-инфекции было сложно, поскольку из-за гепатита была повышена трансаминаза. Но он нуждался в неотложной АРВТ. В таких случаях возникает вопрос: можем ли мы ждать нормализации билирубина и трансаминаз, или необходимо сразу начинать лечение ВИЧ-инфекции, которое в свою очередь затруднит лечение туберкулеза?
Являясь активным наркоманом, Саша не выдержал режима и употребил наркотики (видимо, в стационаре это не так сложно). За нарушение режима этот крайне тяжелый больной был выписан из больницы. Но, к счастью, как я узнала, его приняли повторно.
Напрашивается несколько выводов, которые относятся ко всем больницам, где лечатся ВИЧ-инфицированные.

1. Недопустимо выписывать тяжелых больных за нарушение режима.
2. Необходим жесткий режим в отделении для больных ВИЧ (вплоть до дежурства наряда полиции), цель которого — пресечь распространение инфекции.
3. В штат отделения должны входить не только врачи, медсестры и психологи, но и социальные работники. Для пациентов важно наличие психологической поддержки, доброжелательного, чуткого отношения, поскольку они лишены многих возможностей и отягощены массой жизненных невзгод.
4. Помещения для больных должны быть отремонтированными, чистыми, уютными, кровати — удобными. Весь интерьер отделения должен способствовать ощущению, что к ним относятся, как к полноценным членам общества. Это будет способствовать соблюдению режима и приверженности лечению.

Конечно, у нас, врачей-инфекционистов, занимающихся лечением больных ВИЧ, есть достижения в сдерживании эпидемии ВИЧ. Но остается много проблем, которые нужно решать всем миром и как можно скорее.

Читайте также